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Consentimiento informado e historia clínica 2024

El Servicio de Psicología del Recinto de San Ramón, ofrece a la comunidad estudiantil diferentes recursos de atención. Para acceder a ellos la persona solicitante debe completar el presente instrumento de consentimiento informado e historia clínica, en el cual se describe el detalle de la prestación del Servicio y se le solicita información de su situación de salud.

Los datos brindados serán analizados en una sesión virtual de valoración de una duración de 30 minutos, la cual tiene por objetivo determinar los recursos de apoyo o servicios disponibles según su caso.

Usted tardará aproximadamente 15 minutos en completar el instrumento.

En caso de dudas, puede consultar al correo: serviciopsicologia.so@ucr.ac.cr

Al completar este consentimiento usted está aceptando que se realice una primera sesión de valoración por parte de una de las personas profesionales del servicio de Psicología. El objetivo de este primer contacto, es establecer los recursos de atención que se le ofrecerán según su caso (atención individual, atención grupal, referencia a otras instancias a lo interno o externo de la institución, u otras que se estimen pertinentes).   El presente documento, tiene como objetivo hacer de su conocimiento las pautas por las que se rige cualquier forma de intervención desde la Psicología. Es importante que usted conozca que las personas profesionales en Psicología que ejerzan la profesión, deben estar debidamente incorporado/as ante el Colegio de Profesionales en Psicología de Costa Rica; de lo contrario, su ejercicio será ilegal. El ejercicio profesional de la Psicología en Costa Rica se encuentra respaldado por la Ley Orgánica N° 6144, Ley del Colegio de Profesionales en Psicología de Costa Rica (Reforma 2018), aprobada por la Asamblea Legislativa; y regulado por el Código de Ética y Deontológico y los Lineamientos para el Uso de la Psicología en Línea, los cuales deben ser acatados por todas las personas profesionales incorporadas al Colegio.  

En caso de que usted requiera de atención psicológica individual, es necesario que conozca que: 

1. El enfoque psicológico utilizado depende del profesional que atiende su caso.

2. Los objetivos serán acordados con usted durante la primera sesión.

3. Los métodos, técnicas e instrumentos utilizados son propios de la Psicología.

4.El horario y modalidad (presencial/virtual) de las sesiones será acordado en las fechas que convenga a ambas partes, dependerá de la disponibilidad de cupos y su evolución.

5. Usted contará con una programación máxima de 6 sesiones, con una duración de 50 minutos cada una. Si usted va ausentarse deberá notificarlo al menos 48 horas antes. Usted debe ser puntual a la hora de presentarse o conectarse a la sesión, ya que después de 10 minutos de retraso o ausencia, la cita será registrada como ausencia. Si no existe comunicación de justificación de su parte su cupo será asignado a otra persona en lista de espera.

6. Para el caso de las sesiones virtuales la plataforma de conexión utilizada será Zoom. El link de acceso a la sesión le será enviado en el correo de asignación de cita.

7. Se solicitará en la medida de lo posible que ambas partes puedan activar la cámara durante la sesión.

8. Las sesiones no serán grabadas por ninguna de las 2 partes, a excepción de que exista un consentimiento previo para esto.

9. Para el resguardo de la seguridad de la persona usuaria y de terceras personas: la  persona profesional en Psicología dispondrá de un lugar físico adecuado para la atención en línea, y una protección antivirus y antimalware actualizada, se recomienda esta medida a la persona usuaria.

10. En caso de problemas técnicos por cualquiera de las dos partes, se intentará reestablecer la conexión para continuar con la sesión, en caso contrario, la persona profesional le llamará vía telefónica.

11. Se valorará la pertinencia de la modalidad de atención presencial o en línea, dependiendo de las condiciones de conectividad y de confidencialidad del espacio físico con el que usted cuenta.

12. Las profesionales del Servicio de Psicología tienen acceso al Sistema de Aplicaciones Estudiantiles (SAE) el cual cuenta con información institucional, tal como datos personales, expediente académico, categoría de beca asignada, entre otras.

13. La información que usted brinde a la profesional en psicología será confidencial según lo estipulado en los artículos 32 y 33 del Código de Ética y Deontológico, secreto profesional y eventuales límites del secreto profesional.

14. Entre los beneficios de la telepsicología, destaca la posibilidad de poder recibir el servicio desde el lugar que usted elija, lo que se traduce en disminuir el tener que tener que desplazarse para recibir la atención. Respecto a los riesgos, cabe resaltar que la profesional en psicología no podrá controlar la confidencialidad del espacio que la persona usuaria haya designado para recibir la atención.  

15. En cuanto a los límites de la confidencialidad, el secreto profesional puede romperse en casos muy calificados para evitar un grave daño al que pueda estar expuesta alguna persona (riesgo suicida, violencia doméstica, violación de derechos humanos, entre otras), cuando la persona usuaria solicite por escrito el levantamiento del secreto o cuando medie algún tipo de denuncia contra alguna de las partes.

16. En caso de requerirse la ruptura del secreto profesional sólo se podrá entregar la información a instancias estrictamente necesarias para salvaguardar la integridad de las personas.

17. De acuerdo con el decreto N°40556-S, (artículo 54) todos los profesionales de la salud deben reportar ante el Ministerio de Salud, los “eventos de notificación obligatoria”. Dicho reporte incluye datos sociodemográficos de la persona atendida, los cuales son utilizados para fines de control epidemiológico y estadístico.

18. Dentro del Sistema Nacional de Salud este es un Servicio de Primer Nivel de Atención, lo que significa que no cuenta con atención especializada. Por ende, en función de la complejidad de su motivo de consulta (ej. riesgo suicida), usted será referido a un nivel de atención con mayor capacidad resolutiva, a lo interno de la institución (ej. Equipo Interdisciplinario) o a otras instancias (segundo o tercer nivel) según corresponda .

19. Usted tiene el derecho de dar por finalizada la intervención en el momento que lo decida, informando a la profesional que le atiende.

20. Todas las dudas que le surjan con respecto a una técnica o procedimiento podrá preguntarlas y estas le deberán ser aclaradas.  

Manifiesto que se me ha puesto en conocimiento que se confeccionará un expediente digital bajo mi nombre. Dicho expediente será manejado mediante una plataforma institucional cuyo objetivo es la integración de la información de las personas usuarias, bajo la modalidad de expediente único. Únicamente las personas profesionales en psicología tendrán acceso al expediente completo, otros profesionales de la salud podrán acceder a información general. Autorizo hacer entrega de dicho expediente a la entidad competente (Fiscalía y Tribunal de Honor) en caso de investigación preliminar o solicitud judicial, de acuerdo al artículo 58 del Código de Ética y Deontológico del CPPCR y al artículo 8 inciso c de la Ley N° 8968: ley de Protección de la Persona frente al tratamiento de sus datos personales. En caso de ser utilizado para otros fines, me reservo el derecho de interponer la denuncia pertinente ante las instancias correspondientes. 

He leído el consentimiento y he aclarado cualquier duda que pudiera tener al respecto. Por tanto, me manifiesto de acuerdo con lo indicado y en continuar con la atención por medio de la modalidad de telepsicología: